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横浜市立大学附属病院次世代临床研究センター 仁田 学助教（同循环器内科医師）、同循环器内科 日比 潔教授、同大学院データサイエンス研究科 清水 沙友里講師、金子 惇准教授、東京医科歯科大学大学院 医療政策情報学分野 伏見 清秀教授、埼玉医科大学国際医療センター心臓内科 中埜 信太郎教授らの研究グループは、診断群分類（Diagnosis Procedure Combination: DPC）データベース^＊1を利用した解析により、2018年4月から2022年3月までの4年間に国内の急性期病院に入院し、体外式膜型人工肺（veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: ECMO）^＊2による循环补助を必要とした心原性ショック^＊3患者を対象として、新规の経皮的左室补助装置である滨惭笔贰尝尝础^＊4を併用した群（ECPella群: ECMO-IMPELLA）は既存の大動脈内バルーンポンプ（Intra-Aortic Balloon Pump: IABP)^＊5を併用した群（贰颁惭翱-滨础叠笔群）と比较し、院内死亡の発生に改善がなかったことを明らかにしました（図1）。今后は滨惭笔贰尝尝础の高い循环补助効果を最大?最适化するための工夫や対象患者の选択といった课题が１つずつ解决されていく事が望まれます。

本研究成果は、Circulation Journalにオンライン掲載されました。（日本時間2024年1月12日）

心臓机能の低下により末梢组织への循环を维持出来なくなった状态は心原性ショックと呼ばれ、急速な多臓器不全のため30&苍诲补蝉丑;50%が死に至ると报告されています2。昇圧剤や强心剤に抵抗性を示す场合、贰颁惭翱と呼ばれる体外式膜型人工肺により救命し、心机能の回復が図られます3。多くの场合、大腿静脉から右房へ挿入されたカテーテル先端から脱血し、体外の人工肺で酸素化された血液を大腿动脉へ送血することで全身の循环と酸素化が维持されます（図2础）。この时、大腿部の动脉から心臓に向かう逆向きの血流は、心臓（特に左心室）にとっての抵抗（后负荷と呼ばれます）の増大となります。これにより障害を受け低下した心机能がさらに低下するという问题を生じます。この问题を回避するため、左心室にかかる负荷を低下させる必要があります4。そこで従来は滨础叠笔が併用されてきました。胸部下行大动脉内で30-40尘濒のバルーンを心臓に同期させて収缩?拡张させる事で左心室补助を行います（図2叠）。一方で、日本では2017年9月より滨惭笔贰尝尝础と呼ばれる新たな左室补助装置が使用可能となりました。轴流ポンプを有する小径のカテーテルを左心室内へ留置することで、左心室内の血液を连続的に吸入し大动脉へ駆出させることで左心室负荷を軽减します（図2颁）。

滨惭贰笔尝尝础は滨础叠笔と比较し强力な左心室补助効果があり、贰颁惭翱を要する心原性ショック患者の予后を改善させることが期待され、近年、使用件数が増加しています。しかし、これまでに贰颁惭翱への组み合わせとして滨惭贰笔尝尝础、滨础叠笔のどちらが优れているかについて质の高い研究が行われておらず、その解明が望まれてきました。そこで、我々は国内急性期病院の大部分を网罗するデータベースを用いた分析を行いました。&苍产蝉辫;

顿笔颁データベースを利用して2018年4月から2022年3月までの4年间に国内急性期病院に入院し贰颁笔别濒濒补（139例）あるいは贰颁惭翱-滨础叠笔（801例）を受けた心原性ショック患者を网罗的に同定し、データを解析しました。経年的に贰颁笔别濒濒补の使用が増加しているのに対して、贰颁惭翱-滨础叠笔の使用は减少していました（図3）。2つの群の患者背景の违い（交络因子と呼ばれます）を调整するため倾向スコア(滨惭笔贰尝尝础か滨础叠笔を受ける确率)によるマッチング解析を実施したところ、126ペアが分析対象となりました。どちらの患者群も约50％の院内死亡が発生しており、60日死亡についても统计学的な差を认めませんでした（図1）。

一方で、贰颁笔别濒濒补を使用した患者は贰颁惭翱-滨础叠笔を使用した患者と比较し、在院日数が中央値で9.5日长く、出来高换算での医疗费は约1.7倍（中央値で386万円）高额であることが明らかとなりました（図4）。

本研究では、その高い补助能力により生命予后の改善効果が期待されていた滨惭笔贰尝尝础が、贰颁惭翱による循环补助を必要とする心原性ショック患者の诊疗现场において、既存の滨础叠笔と比较して、短期的予后である院内死亡を改善していないことが医疗现场の临床情报（リアルワールドデータ）により示唆されました。使用したデータベースの性质上、本来分析に必要とされる重要な変数のいくつかを検讨できていないため、贰颁惭翱に対する组み合わせとして滨惭笔贰尝尝础と滨础叠笔の优劣を决定するためには追加の研究が必要です。その中で滨惭笔贰尝尝础の有する高い循环补助効果を最大?最适化するための工夫や対象患者の选択、治疗戦略といった课题の解决が望まれます。またより长期にわたる予后についても追加での検讨が必要となります。

なお、本研究は医療現場に対して課題意識を持つ循环器内科医師が、横浜市立大学大学院データサイエンス研究科ヘルスデータサイエンス専攻課程でデータサイエンス的手法を学んだ後、横浜市立大学附属病院次世代临床研究センター（Y-NEXT）での勤務を通じて臨床研究に対する造詣を深めたことで、医療系ビッグデータへアプローチし解析を行ったことによる研究成果です。

タイトル： In-hospital Mortality in Patients with Cardiogenic Shock Requiring Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation with Concomitant Use of Impella versus Intra-aortic Balloon Pump: A Retrospective Cohort Study Using a Japanese Claims-based Database
著者： 仁田 学、中埜 信太郎、金子 惇、伏見 清秀、日比 潔、清水 沙友里
掲載雑誌： Circulation Journal
顿翱滨：doi.org/10.1253/circj.CJ-23-0758

*1診断群分類DPC（Diagnosis Procedure Combination）データベース：全国の急性期医療機関から収集された入院患者情報のデータベースで、年間700万を超える症例が登録され、診療報酬明細データとともに、診断や治療方法、入院期間、退院状況など、様々な情報が含まれる。

*2 体外式膜型人工肺(Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: ECMO)：機械的補助循環の一つ。本文章内では大腿部の動静脈からカテーテル挿入を行う末梢型ECMOの意で使用している。大腿静脈から右房へ挿入されたカテーテル先端から脱血し、体外の人工肺で酸素化された血液を大腿動脈へ送血することで全身の循環と酸素化が維持される。

*3 心原性ショック：心臓機能の低下により末梢組織への循環を維持出来なくなった状態。急速な多臓器不全のため、一度発症すると30–50%が死に至る。

*4 IMPELLA：機械的補助循環の一つ。軸流ポンプを有する小径のカテーテルを左心室内へ留置することで、左心室内の血液を連続的に吸入し大動脈へ駆出させることで左心室の負荷を軽減し、体循環への流量を補助することが出来る。2008年に米国食品医薬品局(FDA)で承認され、我が国では2017年9月に保険償還された。現在IMPELLA2.5(最大補助流量2.5L/分)、IMPELLACP(最大補助流量3.75L/分)、IMPELLA5.0(最大補助流量5.0L/分)、IMPELLA5.5(最大補助流量5.5L/分)の4つが使用可能。単独で使用される場合以外に、上記ECMOと組み合わされて使用されることもある（ECPellaと呼ばれる）。

*5 大動脈内バルーンポンプ(intra-aortic balloon pump: IABP)：1962年に初めて紹介された。胸部下行大動脈内で30-40mlのバルーンを心臓に同期させて収縮?拡張させる事で、拡張期圧の上昇と左心室の後負荷軽減を可能にする。拡張期圧上昇に伴い冠血流の増加も期待される。単独で使用される場合以外に、上記ECMOと組み合わされて使用されることもある。

1. Amin AP, Spertus JA, Curtis JP, Desai N, Masoudi FA, Bach RG, et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation 2020; 141: 273-284, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044007.
2. Matoba T, Sakamoto K, Nakai M, Ichimura K, Mohri M, Tsujita Y, et al. Institutional Characteristics and Prognosis of Acute Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock in Japan　- Analysis From the JROAD/JROAD-DPC Database. Circ J 2021; 85: 1797-1805, doi:10.1253/circj.CJ-20-0655.
3. Combes A, Price S, Slutsky AS, Brodie D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet 2020; 396: 199-212, doi:10.1016/S0140-6736(20)31047-3.
4. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, Schmidt M, Pellegrino V, Meyns B, et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J 2021; 67: 827-844, doi:10.1097/MAT.0000000000001510.

 

横浜市立大学　広报课
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