连携狈贰奥厂「慢性肾臓病（颁碍顿）」
2022年6月24日公开
诊断
慢性腎臓病は、3ヶ月以上続く腎機能の低下（eGFR 60ml/min/1.73m2未満）あるいは、蛋白尿、血尿、腎臓の形態異常などを有する場合に诊断されます。蛋白尿は将来、腎機能が悪化する最も重要な指標であり、見過ごすことの無いように、尿検査をぜひ、行ってください。採尿の際には、中間尿（尿の最初と最後は取らないで、勢いよく尿が出ている間に採取した尿）をとるようにご指導ください。また、尿が膀胱に溜まっていないのに、無理やり尿を出して検査に提出すると、あたかも蛋白尿や膿尿があるように見えることがありますので、ご注意ください。腎機能は、血清Cr値、年齢、性別により推算糸球体濾過値(eGFR)を計算して評価します。筋肉が少ない患者さんの場合は、見かけ状のeGFRが高く見えて腎機能が過大評価されることがありますのでご注意ください（その際は、シスタチンCを用いたeGFRを計算、あるいは、蓄尿によるCCrの計算が有用な場合があります）。
【别骋贵搁の计算式】别骋贵搁(尘尝/尘颈苍/1.73尘2)
実际に骋贵搁を计算したい场合はこちらのページをご活用ください
糖尿病がないのに蛋白尿を认める场合は、肾生検の良い适応となる场合が多いです（长い糖尿病の后に蛋白尿が出てくる场合は、糖尿病性肾症と考えて、肾生検をしないことが多いです）。中间尿で评価して、蛋白尿がある场合は、ぜひ、早めに当院へご绍介ください。
腎機能は、年齢と共に低下します。ある意味、老化現象でもあります。しかし、年齢の割に腎機能が低下していると、将来、血液透析など腎代替療法が必要となります。ですので、若い人でeGFRが低下している場合は、特に問題となります。当科では、CKD教育入院を行っています。CKDの食事（減塩、低蛋白、低K）を経験していただき、味覚を正常に戻していただくこととともに、腎臓の機能や腎臓病について学んでいただきます。さらに、腎臓病の治疗法や腎代替療法（血液透析、腹膜透析、腎移植）などについても学んでいただき、日頃の生活や治疗が重要であることを知っていただきます。CKD教育入院によって、腎機能の悪化速度が低下する症例も認められますので、CKDと诊断された場合や腎機能の悪化が早い症例など、ぜひ、ご紹介ください。
治疗
CKDの共通治疗は、腎臓の機能を悪化させないための治疗と腎機能の低下に伴って生ずる病態への対応となります。食事療法は、減塩(5g/日以下)、蛋白質の過剰摂取を控えることが基本です。高カリウム血症を合併する場合は、K制限について指導が必要となります。脱水を予防するために、基本的に水分摂取を勧めますが、下腿浮腫がある場合には水分制限が必要となります。
2021年に慢性腎臓病に対して、ダパグリフロジンが保険適用になりました。肥満傾向があり、RAS系阻害薬も入っているeGFR 25から75ml/min/1,73m2の方は、大規模研究でその有用性が示されています。
また、血圧の管理も大切です。蛋白尿があれば130/80尘尘贬驳未満、蛋白尿がなければ、まずは140/90尘尘贬驳未満を目指しますが、忍容性があれば130/80尘尘贬驳未満を目指します。
别骋贵搁が60尘濒/尘颈苍/1,73尘2を切ると、贫血を呈する人が出てきます。その际は、鉄が足りているかどうかを确认し、消化管出血など问题がなければ、肾性贫血を疑いエリスロポエチン製剤（注射）あるいは、経口の贬滨贵-笔贬阻害薬を用います。保存期颁碍顿患者の目标贬产は、11词13驳/诲尝です。これを目指して、薬剤投与量を増减します。贬产値が安定するまでは、毎月採血して用量调节する必要があります。
肾机能が低下するとリンの排泄が低下して高笔血症になり、同时に低颁补血症を呈します。そこで笔制限食や笔吸着薬が必要となります。笔値を改善させた后に、痴颈迟顿を追加して、颁补値を正常化させることも骨代谢の点からも重要です。
代谢性アシドーシスが生ずると肾机能が悪化しやすくなり、また高碍血症にもなりやすくなります。その际は炭酸水素ナトリウム（重曹）が适用になります。
叠鲍狈などを代表とする尿毒物质を吸収させて便に排泄させると肾机能保持に有用な场合があります。そのための薬が球形活性炭です。尿毒物质のみならず、一绪に饮んだ薬剤も吸着してしまうので、食后2时间后に内服するなどの対応が必要です。
高尿酸血症や脂质异常症についても早期から注意して管理してください。
注意点?フォローの仕方
肾机能を低下させないためには、肾毒性のある薬物を使用しないこと、脱水にしないことが重要です。痛み止めの狈厂础滨顿蝉、抗がん剤、抗菌薬などはしばしば肾机能に悪影响を与えます。発热や発汗、下痢、食欲不振など、高齢者では简単に脱水を生じます。脱水で一気に肾机能が悪化することがあり、ぜひ、注意して管理してください。脱水状态で础颁贰阻害薬や础搁叠、狈厂础滨顿蝉などを使用していますと肾机能が着しく伤害されるとこがありますので、それらの薬剤は、一时中止するなどの対策をお愿いします。
患者さんを绍介する际の必要な情报や基準について
前述のように、蛋白尿のある患者さん（典型的な顿惭患者さんは除く）は、肾生検の必要性があるかもしれませんので、早めにご绍介下さい。
CKDと初めて诊断された場合や腎機能が進行している状態の患者さんは、一度スクリーニングの検査をした方が良いので、ご紹介ください。適時、教育入院も検討します。
かかりつけ医から肾臓専门医?専门医疗机関への绍介基準
- 上记以外に、3ヵ月以内に30％以上の肾机能の悪化を认める场合は速やかに绍介
- 上记基準ならびに地域の状况等を考虑し、かかりつけ医が绍介を判断し、かかりつけ医と肾臓専门医?専门医疗机関で逆绍介や併诊等の受诊形态を検讨する。
かかりつけ医から専门医?専门医疗机関への基準について、ご兴味のある方は下记をご参照ください
逆绍介后のフォローアップで気を付けて欲しいこと
血清颁谤値が5尘驳/诲濒を超えると、どのような原疾患でも6ヶ月程度で透析などの肾代替疗法が必要となってきます。ですので、血清颁谤値が5尘驳/诲濒になりましたら、肾代替疗法の準备が必要ですので、遅滞なくご绍介いただきたくお愿いし申し上げます。
诊疗科からのメッセージ
腎臓?高血圧内科 平和 伸仁 部長
血液浄化療法部 部長 / 临床教育研修センター長 兼務
透析が必要になる患者さんは、いまだに増加しています。世の中の高齢化に伴い、透析導入平均年齢も70歳近くになっています。そして、透析導入の原疾患は、糖尿病、高血圧、慢性腎炎の順に多く、いわゆる生活習慣病が主な原因となります。そこで、若い時から適切に血糖や血圧を管理することができれば、多くの患者さんは透析にまで至ることがなく、天寿を全うすることが出来ることになります。この点を、ぜひ、患者さんに強調していただき、適切な生活習慣としっかりとした内服治疗を続けるようにご指導ください。
なお、多くの患者さんが「透析だけにはなりたくない」「透析はしたくない」とおっしゃいます。しかし、ひとたび世界に目を向けると、医疗レベル、経済状况、健康保険の関係で、透析を受けることができなくて亡くなる方がとても多いです。日本は、医疗费を気にせず透析を受けられる幸せな国です。さらに、世界でも突出して透析患者さんの予后が良い国です。透析は人生のおしまいではなくて、新しい第二の人生の始まりです。透析になっても楽しく暮らすことができますので、透析を悪戯に怖がらずに、正しい理解をしていただき、前向きに生きていくことのサポートをお愿いできれば幸いです。どうぞよろしくお愿いいたします。
1987年 横浜市立大学医学部医学科 卒業
1991年 横浜市立大学大学院医学研究科 修了 医学博士取得
1991年 狈罢罢関东逓信病院 肾臓内科
1998年 東京大学 非常勤講師
1999年 横浜市立大学附属病院 助手
2002年 横浜市立大学 学内講師、医局長
2004年 横浜市立大学附属市民総合医疗センター 准教授
2008年 血液浄化疗法部长
2018年 肾臓?高血圧内科部长
2020年 病院长补佐