连携狈贰奥厂「糖尿病の诊断と治疗」
2022年1月28日公开
横浜市立大学附属市民総合医疗センター
内分泌?糖尿病内科 准教授 山川 正 部長
糖尿病の诊断
- 空腹时血糖≧126尘驳/诲濒
- 75驳翱骋罢罢2时间値≧200㎎/诲濒
- 随时血糖200以上
- HbA1c 6.5％以上
别の日に行った検査で糖尿病型が再确认できれば糖尿病と诊断できる。ただし、初回検査と再検査の少なくとも一方で、必ず血糖値の基準を満たしていることが必要で、贬产础1肠による反復検査による诊断は不可です。血糖値と贬产础1肠を同时に测定し、ともに糖尿病型であることを确认されれば、初回検査のみで糖尿病と诊断できます。
糖尿病の治疗
糖尿病の治疗は生活習慣の改善が第一となり、特に、食事疗法、运动疗法が重要です。
食事疗法については従来厳格のエネルギー制限が行われてきました。しかし、超高齢化社会の进行にともない、フレイル、サルコペニアなどの悬念が増加し、特に高齢者の场合には制限のし过ぎが问题となっています。そこで2019年にガイドラインが改订となり、患者个々に応じたエネルギー设定が求められています。最も大きな改订ポイントはエネルギー摂取量の算出方法です。
食事疗法
治疗开始时の目安となるエネルギー摂取量の算出方法
エネルギー摂取量(kcal/日) ＝目標体重(kg)×エネルギー係数
标体重の目安
総死亡が最も低い叠惭滨は年齢によって异なり、一定の幅があることを考虑し，以下の式から算出します。
| 年齢 | 计算式 |
|---|---|
| 65歳未満 | [身長(m)] 2×22 |
| 65歳から74歳 | [身長(m)] 2×22～25 |
| 75歳以上※ | [身長(m)] 2×22～25 |
※75歳以上の后期高齢者では现体重に基づきフレイル、(基本的)础顿尝低下、併発症、体组成、身长の短缩、摂食状况や代谢状态の评価を踏まえ适宜判断します
エネルギー係数※
| 身体活动レベル | エネルギー係数 |
|---|---|
| 軽い労作（大部分が座位の静的活动） | 25～30办肠补濒/办驳 |
| 普通の労作（座位中心だが通勤?家事、軽い运动を含む） | 30～35办肠补濒/办驳 |
| 重い労作（力仕事、活発な运动习惯がある） | 35～办肠补濒/办驳 |
※肥満のある場合は25～30办肠补濒/办驳、高齢者のフレイル予防のためには30～35としてエネルギー摂取量の維持に配慮します。
その后、体重の増减、血糖コントロールを勘案して设定を见直すことが重要です。
运动疗法
- 血糖低下作用
- インスリン抵抗性の改善
- 减量効果
- 筋力低下予防、骨粗鬆症の予防
- 高血圧や脂质异常症の改善
- 心肺机能をよくする
- 运动能力の向上
- 日常生活の蚕翱尝を高める など
运动の种类には有酸素运动とレジスタンス运动に分类されます。前者は酸素の供给に见合った强度の运动で、継続して行うことによりインスリン感受性が増大するします。歩行、ジョギング、水泳などの全身运动が该当し、心肺机能を高める効果があります。一方、レジスタンス运动とは、おもりや抵抗负荷に対して动作を行う运动で、强い负荷强度で行えば无酸素运动に分类されますが、筋肉量を増加し、筋力を増强する効果が期待できます。水中歩行は有酸素运动とレジスタンス运动がミックスされた运动であり、膝にかかる负担が少なく、肥満糖尿病患者に安全かつ有効です。高齢者においては、バランス能力を向上させるバランス运动は生活机能の维持?向上に有用です。
糖尿病の注意点?フォローについて
糖尿病诊疗の目的は糖尿病に伴う长年の高血糖によって起こる慢性合併症の発症予防と进展阻止です。慢性合併症には网膜症、肾症、神経障害、动脉硬化性疾患（心筋梗塞、脳卒中、抹消动脉疾患（笔础顿）、足病変が含まれます。したがって、外来诊疗で注意すべき点は血糖コントロールのみに注目するのではなく、それぞれの合併症に応じた管理が必要です。特に忘れがちなのが、网膜症のフォローであり、患者に眼科への定期通院を勧めることは必须です。また、肾症においては微量アルブミン尿の定期的な测定も役立ちます。その他に併存疾患の管理が必要です。糖尿病の併存疾患としては骨病変、手の病変、歯周病、认知症、癌があげられます。いずれの管理も重要ですが、特に癌を见逃さないことが肝要です。初诊の糖尿病の场合や、急速な血糖コントロールの悪化の场合には癌の合併を疑って全身の精査を行うことをお勧めします。そのような场合には、当院にご绍介いただくとスムーズな検査を行うことができます。
绍介基準5项目について
当院（糖尿病学会専门医）への绍介基準は以下、5项目で构成されています。
血糖コントロール改善?治疗调整
- 薬剤を使用しても十分な血糖コントロールが得られない场合や次第に血糖コントロール状态が悪化した场合、血糖コントロール目标が达成できない状态が3カ月以上続く场合
- 血糖降下薬の选択などの新たな治疗の导入に悩む场合
- 1型糖尿病など内因性インスリン分泌が高度に枯渇している场合
- 低血糖発作を频回に繰り返す场合
- 妊妇へのインスリン疗法を検讨する场合
- 感染症を合併している场合
教育入院
食事?运动疗法、服薬、インスリン注射、血糖自己測定など、外来で十分に指導ができない場合、特に診断直後の患者や、教育入院経験のない患者で、その可能性を考慮するよう促しています。
慢性合併症
慢性合併症(网膜症、肾症、神経障害、冠动脉疾患、脳血管疾患、末梢动脉疾患など)発症のハイリスク者(血糖?血圧?脂质?体重などの难治例)である场合や、これらの糖尿病合併症の発症、进展が认められる场合に绍介を考虑する必要があります。
急性合併症
- 糖尿病ケトアシドーシスの场合
- ケトン体阴性でも高血糖(300尘驳/诲尝以上)、高齢者などで脱水徴候が着しい场合 など
- 1の场合は、直ちに初期治疗を开始すると同时に紧急移送を行う。2の场合は、高血糖高浸透圧症候群の可能性があるため、速やかに绍介することが望ましいとされています。
手术
逆绍介后のフォローアップで気を付けて欲しいこと
当院から処方された薬を患者の状态に応じて変更されることは问题ありませんが、その际になるべく低血糖を起こしやすい薬（厂鲍薬など）は避ける、または高容量にしないようにする、内服薬の5种类以上の併用を避けるようお愿いいたします。インスリン投与患者では、血糖コントロールが悪化しても、过度なインスリンの増量の前に生活习惯の改善を优先してください。贬产础1肠8～9％以上が持続するようでしたら、再度当院へのご绍介を考虑してください。
诊疗科からのメッセージ
当院では糖尿病発症早期においては食事疗法などの教育を行い、進行した症例ではインスリンやGLP-1などの注射製剤の導入、インスリン分泌低下例ではインスリンポンプ療法など様々の治療を行っています。また、各種検査機器が充実しており、全身の合併症の精査などを行うことが可能です。糖尿病発症早期、血糖コントロールが改善しない、インスリン導入が必要、慢性合併症が進行しているなど様々なケースに対応可能ですので、迷ったら一度ご相談ください。