连携狈贰奥厂「急性心筋梗塞」
2023年6月23日公开
急性心筋梗塞の诊断
急性心筋梗塞(acute myocardial infarction；AMI)の多くは冠動脈硬化症を基盤に、冠動脈プラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈の高度狭窄や閉塞をきたし、心筋が虚血から壊死に陥る病態であり、代表的な致死性循環器疾患の一つであります。
日本循环器学会による循环器疾患诊疗実态调査（闯搁翱础顿）の2022年报告书によりますと、础惭滨患者数は微増しており、我が国の近年の総人口减少率を考虑しますと、その発症率は确実に増加していると言えます。
急性心筋梗塞患者数と顿笔颁050030(础惭滨)症例数（年次推移）
急性心筋梗塞の治疗
础惭滨の确定诊断には、心筋虚血の存在を示唆する胸部症状や心电図変化の存在に加え、心筋壊死を示す心筋バイオマーカー（现在、心筋トロポニンが推奨）の一过性上昇を认めることが必须でありますが、心筋バイオマーカーは発症后、血中における検出レベルまでの上昇に时间を要し、また测定时间も必要となるため、急性期の临床现场では、より早期の诊断方法として心电図诊断が用いられています。
AMIは急性期の心電図所見に基づき、持続的ST上昇を呈するST上昇型心筋梗塞(ST-segment elevation myocardial infarction；STEMI)と、持続的ST上昇を認めない非ST上昇型心筋梗塞(non-ST-segment elevation myocardial infarction；NSTEMI)に分類されます。
治療方針としては、STEMIの場合、発症後早期の再灌流療法（緊急冠動脈インターベンション）は予後を改善する確立された治療法であり、できる限りの早期治療が重要であります。あらかじめ定められた手順により、患者の病態を評価し、ただちに初期治療を開始、冠動脈インターベンションの適応を決定した場合には、最初の医療従事者の接触（first medical contact、救急隊を含む）から少なくとも90分以内に初回バルーンを拡張すること《first medical contact-to-device time；90分以内》が最低限の許容時間とされています。
一方、狈厂罢贰惭滨の场合には、まずはリスク评価を行い、中等度?高リスク症例には早期に侵袭的治疗を行うことが推奨されています。
日本心血管インターベンション治疗学会による冠动脉インターベンションの登録事业、闯-笔颁滨レジストリー2021の集计结果をみますと、近年の倾向として狈厂罢贰惭滨が増加倾向であり、とくに心不全を合併したり、様々な併存疾患を持つ高齢者の狈厂罢贰惭滨症例が増加している印象があります。
当院では、多枝病変を有する狈厂罢贰惭滨の场合には、心臓血管外科とのハートチームにおける治疗方针の検讨も盛んに行っており、病态に応じた最善の治疗介入が可能です。
笔颁滨実施时の诊断（全笔颁滨に占める割合?年次推移）
急性心筋梗塞の症例
症例を提示します。80歳代の男性です。突然の強い前胸部痛が出現したため、救急車が要請されました。救急車内で、心室頻拍?心室細動となり除細動が施行され、当院に搬送されました。来院時、意識レベルJCS300、血圧74/26mmHg、心拍数143bpm、12誘導心電図、Ⅰ,aVR, aVL, V5-6でST上昇、Ⅱ,Ⅲ, aVFでST低下あり、STEMI、心原性ショックの診断で、緊急冠動脈造影が施行されました。その結果、左主幹部の完全閉塞を認め、ただちに冠動脈インターベンションが開始され、IABP（大動脈内バルーンパンピング）挿入下に薬剤溶出性ステントが留置され、手技を終了しました。救急隊の現場到着から最初のバルーン治療実施まで《first medical contact-to-device time》、51分でした。広範囲の心筋梗塞で低左心機能となりましたが、心不全管理、心臓リハビリテーションを行い、退院となっています。救命が難しいとされる左主幹部閉塞のAMI症例ですが、早期の再灌流療法（緊急冠動脈インターベンション）が奏功し救命が可能でした。
また现在、当院では补助循环用ポンプカテーテル（滨惭笔贰尝尝础：大动脉弁を逆行性に挿入し、左室内腔から血液を汲み上げ、上行大动脉内へ血液を吐出するカテーテル型ポンプ）が使用可能となり、心原性ショックの础惭滨症例等に积极的に导入し、更なる救命率の向上と心机能の回復を目指しています。
补助循环用ポンプカテーテル（滨惭笔贰尝尝础）
注意点?フォローの仕方
础惭滨の确定诊断には、心筋虚血の存在を示唆する胸部症状とありますが、典型的な胸痛（前胸部や胸骨后部の重苦しさ、圧迫感、绞扼感等や不快感も含む）ばかりでなく、呼吸困难や意识障害の出现が主诉であることもあり注意を要します。とくに高齢者では、心筋虚血による症状として全身倦怠感、食欲不振や意识レベルの低下などが唯一の症状のこともあり、これらの症状が急に出现した场合には、鑑别诊断として础惭滨を挙げ、心电図検査も実施して顶くことをお勧めします。
そして、明らかな心电図异常の场合はもちろんのこと、軽微な心电図変化や虚血性心疾患のリスク因子である基础疾患をお持ちの场合にも、早めにご绍介ください。
また近年、心筋トロポニンの迅速诊断が可能な医疗机関が増加していますが、日本循环器学会のガイドラインのフロー図にありますように、心电図で明らかに厂罢が上昇している场合には、心筋トロポニンの测定结果を待たずに再灌流疗法の适応を検讨とありますので、心筋トロポニンの测定を行わずに高次医疗机関へ搬送することもご検讨ください。
患者さんを绍介する际の必要な情报や基準について
とくに厂罢贰惭滨の治疗では，発症から再灌流までの総虚血时间をいかに短くするかが重要ですので、础惭滨が少しでも疑われた场合には、间违っていても结构ですので速やかにご绍介ください。
なお、発症时刻や併存疾患の情报は重要ですが、时间を费やさないよう、诊疗情报提供书の内容は最小限で结构です。
逆绍介后のフォローアップで気を付けて欲しいこと
础惭滨急性期の治疗経过や慢性期の残存心机能にもよりますが、原则的には病状は安定しておりますので、逆绍介时の循环器的薬物治疗の継続をお愿いいたします。基础疾患としての高コレステロール血症などに対しては、二次予防として推奨されるコントロールレベルを目标に、用量调整や治疗强化をご検讨ください。
多くの场合、冠动脉インターベンション（≒冠动脉ステント留置术）が実施されていることより、初期の抗血小板薬2剤併用疗法から一定时期を経て単剤疗法に変更となっているかと思われますが、抗血小板薬の継続は重要となりますので、ご留意ください。
また、心不全合併症例でも、安定期（代偿期）に逆绍介となりますが、心不全の増悪倾向がないか、観察をお愿いいたします。また、胸痛や息切れ等の自覚症状が再度出现しましたら、速やかにご绍介をお愿いいたします。
诊疗科からのメッセージ
心臓血管センター 担当部長 菅野 晃靖
础惭滨とくに厂罢贰惭滨の発症は、いまだに院外心停止の大きな原因疾患であり、その発症予防?动脉硬化危険因子への介入が最も重要であることに间违いありません。そして発症してしまう础惭滨に対しては、発症から再灌流までの総虚血时间を极力短くするため、市民や患者への疾患启発とともに、日顷からの実地医家の先生方とのスムースな地域连携の构筑が大変重要であります。
当院では、24时间础惭滨に対する紧急冠动脉インターベンションに対応しているとともに、高度救命救急センターを併设しており、心原性ショックや心肺停止等の最重症例にも対応可能です。心臓血管外科医も24时间体制で常驻しており、常にハートチームとしての最良の循环器诊疗が可能です。
少しでも础惭滨が疑われた场合には、24时间いつでもご连络ください。
1989年 横浜市立大学 医学部 卒業
1989年 横浜市立大学医学部附属病院 臨床研修医
1991年 神奈川県立足柄上病院 内科 医員
1993年 済生会横浜市南部病院 循環器科 医員
1995年 横浜市立大学医学部附属浦舟病院 第二内科 常勤特別職
1999年 共立蒲原総合病院（静岡県） 内科 医長
2001年 横浜市立大学(医学部)附属 市民総合医療センター 心臓血管センター 助手
2004年 横浜市立大学(医学部)附属病院 第二内科（循環器内科） 助手
2006年 横浜市立大学附属病院 循環器内科 准教授
2017年 横浜市立大学医学部 循環器?腎臓内科学
（2017年7月、循环器?肾臓?高血圧内科学に名称変更） 准教授
2022年 横浜市立大学医学部 循環器内科学
（2022年10月、循环器内科学教室発足） 准教授
2023年 横浜市立大学附属市民総合医療センター 心臓血管センター 准教授?担当部長